Aanpakken van gebrekkige therapietrouw voor active surveillance bij patiënten met laag-risico prostaatkanker: ontrafelen van onderliggende determinanten en ontwikkelen van actieplannen.

A.     Achtergrond en probleemstelling
Door verbeterde mogelijkheden om prostaatkanker in een vroeg stadium te diagnosticeren, kan het actief behandelen van de ziekte bij patiënten met laag-risico tumorkarakteristieken steeds vaker worden uitgesteld. In plaats daarvan volgen deze patiënten een active surveillance (AS) schema (het testen en onderzoeken volgens een vast schema). Pas wanneer blijkt dat de prostaatkanker niet meer stabiel is en groeit, zullen arts en patiënt besluiten over te gaan tot actieve behandeling (bijvoorbeeld bestraling of operatie) die bijwerkingen zoals incontinentie en impotentie tot gevolg kunnen hebben. Studies laten zien dat veel patiënten (33-75%) niet therapietrouw zijn aan de AS schema’s, wat van invloed kan zijn op de effectiviteit van deze behandeloptie. Dit kan ertoe leiden dat de prostaatkankertumor groeit zonder dat dit (tijdig) wordt opgemerkt en patiënten hierdoor een slechtere prognose krijgen en/of zwaardere behandeling moeten ondergaan. Op dit moment is er heel weinig bekend over de redenen van patiënten om zich niet te houden aan AS schema’s.

B.     Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
Dit project heeft als doel om de therapietrouw onder laag-risico prostaatkankerpatiënten voor AS te vergroten om daarmee actieve behandeling uit te stellen of te voorkomen. Dit doen we door (1) het ontrafelen van determinanten die therapie(on)trouw voor AS beïnvloeden, (2) het belang van specifieke elementen van AS vanuit een patiëntperspectief te bepalen en (3) actieplannen te ontwikkelen die de therapietrouw voor AS onder laag-risico prostaatkankerpatiënten zal bevorderen.
C.     Relevantie
Dit onderzoek is van belang voor mannen met laag-risico prostaatkanker. Door de laag-risico prostaatkankertumor goed in de gaten te houden met AS hoeven patiënten niet meteen of zelfs helemaal niet te starten met invasieve en complexe behandelingen met vaak ernstige blijvende bijwerkingen. Deze verbetering in preventie zal zorgen voor een hogere kwaliteit van leven van deze patiënten en hun partners. Tegelijkertijd neemt dit (onnodige) druk op de zorg en kosten in de zorg weg door ongeplande complexe behandelingen uit te stellen.

D.     Onderzoeksvragen
Om te komen tot de actieplannen zullen de volgende onderzoeksvragen eerst moeten worden beantwoord:

• Wat weten we momenteel op basis van eerder onderzoek en beschikbare literatuur over therapie(on)trouw van laag-risico prostaatkankerpatiënten in het algemeen en specifiek voor AS?
• Wat zijn determinanten van therapie(on)trouw onder laag-risico prostaatkankerpatiënten met AS?
• Wat zijn de voorkeuren van laag-risico prostaatkankerpatiënten voor AS en welke afwegingen maken zij tussen behandelingen, waaronder AS?
• Zijn er verschillen in determinanten en voorkeuren van patiënten op basis van achtergrondkenmerken, ziekte-specifieke kenmerken, meningen of ervaringen met behandelingen?

E.      Onderzoeksopzet
Dit project bestaat uit twee werkpakketen (WP) (zie figuur projectplan). Allereest zal in WP1 aan de hand van een literatuurstudie worden onderzocht wat er tot op dit moment bekend is over determinanten van therapie(on)trouw voor AS onder patiënten met laag-risico prostaatkanker. Vervolgens zullen er op basis van die uitkomsten interviews worden georganiseerd met experts (o.a. urologen en researchverpleegkundigen) en groepsinterviews met patiënten om meer inzicht te krijgen in deze determinanten (minimaal 3 groepsinterviews met 6-8 patiënten, duren gemiddeld 1,5 uur). We zullen patiënten uitnodigen op basis van het verloop van hun AS behandeling. Patiënten waarvan bekend is dat zij zijn overgestapt naar een andere behandeling of waarvan bekend is dat zij geen verdere behandeling wensen, worden niet als ontrouw aangemerkt en kunnen worden bevraagd over de periode waarin zij AS volgden alsmede de reden(en) waarom zij deze behandeling niet meer volgen.  
Vervolgens wordt er een vragenlijst uitgezet onder laag-risico prostaatkankerpatiënten. Om robuuste uitspraken te kunnen doen over de resultaten zijn tenminste 300 volledig ingevulde vragenlijsten nodig. We verwachten hiervoor 500 patiënten te moeten uitnodigen (response rate 60%). Het invullen van een dergelijke vragenlijst duurt gemiddeld 20 minuten. Op basis van ervaring is een response van 60% realistisch en haalbaar. In de vragenlijst zullen verschillende elementen uit een welbekend gedragsverklaringsmodel (I-Change model) worden uitgevraagd. Daarnaast zal aan de hand van een discrete keuze-experiment worden onderzocht welke preferenties patiënten hebben voor verschillende elementen van AS, en welke afwegingen zij tussen deze elementen maken. Tot slot zullen de uitkomsten van het vragenlijstonderzoek tijdens diepte-interviews worden besproken met tenminste 15 (5%) patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld (elk interview zal ongeveer een uur in beslag nemen). Zo kunnen de gevonden resultaten nog beter in perspectief worden geplaatst en op een adequate manier worden geïnterpreteerd. WP2 zal starten met het maken van een gedegen samenvatting van de uitkomsten van WP1. Daarnaast zal meteen een begin gemaakt worden met het opstellen van een actieplan voor het verbeteren van therapietrouw voor AS onder laag-risico prostaatkankerpatiënten. Door het organiseren van twee workshops met zowel experts als patiënten (aangesloten bij de ProstaatKankerStichting), zal dit plan verder worden uitgewerkt. Tijdens overleggen met verschillende en eerder betrokken experts zullen de gemaakte plannen worden omgevormd tot definitief implementeerbare actieplannen die aansluiten bij en bruikbaar zijn in de klinische praktijk. Tot slot zullen de actieplannen worden getest middels een pilot onder een kleine groep laag-risico prostaatkankerpatiënten die AS beleid volgen.

F.      Verwachte uitkomsten
Belangrijkste uitkomst is het document met actieplannen die de therapietrouw voor AS onder laag-risico prostaatkankerpatiënten zal bevorderen. Daarnaast zullen verschillende (wetenschappelijke) artikelen worden geschreven, gepubliceerd en gepresenteerd.

G.     Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
De uitkomsten van dit project zullen op meerdere manieren naar verschillende doelgroepen worden gecommuniceerd; (1) publicaties in wetenschappelijke tijdschriften zullen de academische partners alsmede clinici informeren; (2) Congresabstracts zullen worden ingediend;(3) er zal één (of meerdere) webinar(s) worden georganiseerd voor beleidsmakers/clinici om de voorgestelde actieplannen te presenteren; (4) het opnemen van de onderzoeksmethodiek en -uitkomsten in het opleidingsmateriaal voor studenten geneeskunde en gezondheidswetenschappen alsmede voor de (na)scholing van urologen(-in-opleiding). We staan tijdens het gehele project in contact met clinici, patiënten en patiëntvertegenwoordigers over wat de beste manier is om de actieplannen in de klinische praktijk te implementeren.
Om de therapietrouw te verhogen verwachten we dat zowel clinici alsook patiënten hun gedrag zullen moeten aanpassen. Het aanpassen van gedrag kost tijd. Daarom zullen de resultaten van ons onderzoek op meerdere momenten en via verschillende kanalen worden gecommuniceerd. Herhaling van de boodschap is belangrijk en kan worden benadrukt door integratie van onze actieplannen in de urologische richtlijnen.