Digitale tomosynthese in het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker

Achtergrond en probleemstelling

In Nederland krijgen alle vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar elke twee jaar een screeningsonderzoek aangeboden om een eventueel aanwezige borstkanker zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen. Hoewel er met enige regelmaat discussie is over het nut van screening op borstkanker, staat het Nederlandse bevolkingsonderzoek bekend als een gebalanceerde gezondheidszorgvoorziening waarvan de voordelen opwegen tegen de nadelen.

Het screeningsonderzoek bestaat uit twee digitale röntgenfoto’s van elke borst. Deze foto’s geven een tweedimensionaal beeld van de borst. Dit heeft als nadeel dat structuren in de borst over elkaar heen geprojecteerd worden waarmee het lijkt dat er een afwijking aanwezig is of deze juist over het hoofd gezien wordt. Dit kan ertoe leiden dat vrouwen verwezen worden naar het ziekenhuis voor nader onderzoek, waarbij geen borstkanker gevonden wordt, of dat een borstkanker gemist wordt.

Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing

Digitale tomosynthese is een röntgentechniek waarmee een driedimensionaal beeld van de borst gemaakt wordt. Van een gemiddelde borst, 5 tot 6 cm dik, worden zo’n 50 opnamen met een lage stralingsdosis gemaakt, elk van ongeveer 1 mm dik. Deze plaatjes komen samen in een driedimensionaal beeld waardoor structuren niet overlappen en de screeningsradioloog meer informatie over een mogelijke afwijking heeft.

Europese studies in screeningsprogramma’s hebben laten zien dat tomosynthese meer borstkankers op kan sporen dan digitale mammografie. Tomosynthese verhoogt de detectie van 6 naar 9 borstkankers per 1000 gescreende vrouwen, bij een verwijscijfer tussen de 3,5 en 4%. Aangezien Nederland een laag verwijscijfer heeft met digitale mammografie (2,4%), zal het aantal verwijzingen, en daarmee het aantal fout-positieve uitkomsten, mogelijk toenemen. Nog niet duidelijk is of de extra gevonden borstkankers leiden tot gezondheidswinst en een lager aantal borstkankers dat tussen screeningsronden in (intervalkankers) of in een gevorderd stadium gediagnosticeerd wordt. 

Relevantie

In dit project onderzoeken we of tomosynthese door het eerder opsporen van borstkanker de borstkankersterfte verder kan verlagen en de kwaliteit van leven voor vrouwen met borstkanker kan verbeteren. Door de introductie van deze nieuwe techniek kunnen we de voor- en nadelen van het bevolkingsonderzoek borstkanker mogelijk nog beter in balans brengen. Aangezien bijna een miljoen vrouwen per jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek draagt dit bij aan vermindering van de ziektelast door borstkanker en daarmee aan de volksgezondheid in Nederland.

Onderzoeksvragen

Het doel van dit project is om het effect van tomosynthese, ter vervanging van digitale mammografie, in het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker te bepalen op de korte-, middellange- en lange termijn.

De volgende primaire onderzoeksvragen zullen we in drie werkpakketten (WP) beantwoorden:

1. Wat is het effect van tomosynthese op borstkankers die in een gevorderd stadium of tussen screeningsronden in gediagnosticeerd worden? (WP1)
2. Wat is het effect van tomosynthese op het verwijscijfer? (WP1)
3. Wat zijn mogelijke barrières in de acceptatie van screening met tomosynthese door deelnemers, screeningslaboranten en screeningsradiologen, en hoe kunnen we daar het beste op inspelen? (WP1) 
4. Kan een optimale leesstrategie de hogere werkdruk van het beoordelen van tomosynthese beelden in de screening verminderen of zelfs voorkomen? (WP2)
5. Uitgaand van een positief effect van tomosynthese op de lange termijn en een optimale leesstrategie, is screening met tomosynthese kosten-effectief? (WP3)

We hebben ook één secundaire onderzoeksvraag:

 

Onderzoeksopzet

In WP1 zullen we bij 18.200 vrouwen in twee screeningsronden een tomosynthese uitvoeren en de acceptatie van tomosynthese door vrouwen, screeningslaboranten en screeningsradiologen onderzoeken. Met vragenlijsten brengen we in kaart wat het effect op deelname aan het bevolkingsonderzoek kan zijn wanneer tomosynthese wel of juist niet wordt geïntroduceerd. Daarnaast vragen we screeningslaboranten en screeningsradiologen naar hun ervaringen en de invloed die tomosynthese heeft op de werkdruk in de screeningspraktijk. Op basis van de tweede vervolgronde met tomosynthese bepalen we hoeveel vrouwen verwezen worden naar het ziekenhuis. Dit is niet goed te voorspellen omdat Nederland een lager verwijscijfer (2,4%) heeft dan de meeste landen. Daarnaast weten we in de tweede ronde hoeveel gevorderde borstkankers er met tomosynthese worden ontdekt. En we kijken hoeveel vrouwen met borstkanker tussen de eerste en tweede ronde zijn gediagnosticeerd (intervalkankers). In de analyse houden we rekening met het screeningsinterval dat op dit moment langer is dan twee jaar.

In WP2 bepalen we de optimale leesstrategie voor tomosynthese zodat we voldoende radiologen hebben om de beelden te beoordelen. Tomosynthese levert ongeveer 50 keer meer gegevens op dan een digitaal mammogram. In dit project zullen we acht verschillende leesstrategieën testen waarbij we ook onderzoeken of een computer de tomosynthese beelden kan lezen, bijvoorbeeld als vervanger van één van de twee radiologen. We zorgen er wel voor dat alle screeningsonderzoeken minimaal door één radioloog worden beoordeeld. Eerder onderzoek laat zien dat de leestijd voor radiologen met 25-50% verlaagd kan worden.

In WP 3 bepalen we met een computermodel het effect van tomosynthese op de lange termijn (borstkankersterfte, overdiagnose, en kwaliteit van leven) en de kosten. Als we de optimale leesstrategie bepaald hebben, zullen we de kosteneffectiviteit van screening met tomosynthese bepalen voor de Nederlandse situatie.
 

Verwachtte uitkomsten

Het doel van het project is om het effect van tomosynthese op de screeningsuitkomsten op zowel de korte-, middellange- als de lange termijn te bepalen, de acceptatie van deze screeningstechniek door vrouwen, screeningslaboranten en screeningsradiologen in kaart te brengen, en de beste leesstrategie voor tomosynthese te selecteren.
 

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kan, gebruikmakend van resultaten uit dit project en eventueel na advies van de Gezondheidsraad, besluiten om tomosynthese te implementeren. Als de Minister dit besluit neemt, dan krijgt het RIVM de taak om de landelijke implementatie voor te bereiden. Daarna zal de landelijke screeningsorganisatie tomosynthese invoeren. Aangezien alle relevante partijen al betrokken zijn bij of op de hoogte zijn van dit project verwachten we in dat geval een soepele overgang van digitale mammografie naar tomosynthese.

Dit project beantwoordt de vraag of tomosynthese in het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker geïmplementeerd zou moeten worden. Zo ja, dan weten we ook op welke manier dat het beste kan gebeuren.