FDG-PET/CT ter vermindering van het aantal schildwachtklierprocedures bij vroeg stadium mondholtecarcinomen

Achtergrond en probleemstelling
De schildwachtklier (SWK) procedure is bij patiënten met een vroeg stadium (cT1-2N0) mondholtecarcinoom een betrouwbare methode om occulte (verborgen) lymfekliermetastasen op te sporen en een volwaardig alternatief voor een electieve (voor de zekerheid) halsklierdissectie. Een SWK-procedure blijft echter een invasieve procedure, hoewel minder invasief dan een electieve halsklierdissectie, met (beperkte) risico’s op bijbehorende morbiditeit (bijwerkingen en complicaties). Omdat er geen techniek voorhanden is die tijdens de operatie kan bepalen of een SWK een metastase bevat, wordt een halsklierdissectie na een positieve SWK (bij 25-30% van de patienten) pas als een tweede extra operatie verricht. Daarnaast, is een halsklierdissectie na een SWK-procedure lastiger dan een electieve halsklierdissectie en is het risico op complicaties hoger.

Voorgestelde oplossing
Het aantal SWK-procedures dat een halsklierdissectie als tweede operatie nodig heeft kan verminderd worden door direct bij de operatie van de primaire tumor een halsklierdissectie te verrichten als met hoge positief voorspellende waarde de aanwezigheid van metastasen vastgesteld kan worden. Immers als een test al een lymfekliermetastase heeft aangetoond, hoeft geen SWK-procedure meer verricht te worden. Echter als de test positief is, moet de kans op een daadwerkelijke aanwezigheid van een lymfekliermetastase hoog zijn, anders wordt een onnodige halsklierdissectie verricht.

Hypothese
Onze hypothese is dat bij patiënten met een vroeg stadium mondholtecarcinoom FDG-PET/CT met geoptimaliseerde beoordelingscriteria specifiek gericht op de detectie van occulte lymfekliermetastasen met hoge specificiteit, betrouwbaar (zonder te veel onnodige halsklierdissecties) patiënten kan identificeren die geen SWK-procedure meer nodig hebben, maar direct een halsklierdissectie kunnen krijgen bij de resectie van de primaire tumor, en patiënten kan selecteren die nog wel een SWK-procedure nodig hebben.

Onderzoeksopzet
In een prospectief multicenter onderzoek zullen 158 patiënten ouder dan 18 jaar met een nieuw gediagnosticeerd mondholtecarcinoom, een klinisch negatieve hals en gepland voor een SWK-procedure een FDG-PET/CT ondergaan binnen 3 weken voor de SWK-procedure. De schildwachtklierprocedure zal worden verricht volgens internationale richtlijnen. De PET/CT zal volgens een standaard EANM protocol en met een geaccrediteerd PET/CT systeem worden verricht. Analyse van de accuraatheid (met name positief voorspellende waarde) van FDG-PET/CT zal worden verricht per patiënt, per halszijde en per regio in de hals. Het resultaat van de SWK-procedure en observatie (follow-up) van 12 maanden zullen als referentiestandaard gebruikt worden. Tevens zal analyse verricht worden naar additionele bevindingen (b.v. afstandsmetastasen en tweede primaire tumoren) op FDG-PET/CT en de eventueel hierdoor veranderingen van het behandelplan. Accuraatheid van FDG-PET/CT zal worden geanalyseerd bij gebruik in de klinische praktijk en bij (combinaties van) verschillende visuele en semi-kwantitatieve beoordelingscriteria die (nog) niet in de dagelijkse praktijk gebruikt worden. Hiermee willen we uiteindelijk de prestaties van FDG-PET/CT bij het detecteren van occulte lymfekliermetastasen verbeteren. Door afkapwaarden van de verschillende parameters te variëren zal gezocht worden naar beoordelingscriteria met een hoge specificiteit en een acceptabel sensitiviteit. Overeenkomsten tussen uitkomsten van de verschillende beoordelaars, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit, patiëntenperspectief en veranderingen van behandelplan bij het gebruik van FDG-PET/CT zullen worden onderzocht.

Verwachte uitkomsten
We verwachten dat we voor FDG-PET/CT geoptimaliseerde beoordelingscriteria met een hoge specificiteit voor de detectie van occulte lymfkliermetastasen bij patiënten met een vroeg stadium mondholtecarcinoom kunnen ontwikkelen, waardoor het aantal schildwachtklierprocedures (en halsklierdissecties als tweede operatie) met minimaal 25% verminderd kan worden.
Vermindering van het aantal invasieve diagnostische procedures als de SWK-procedure en halsklierdissecties als een tweede aparte operatie, zal de morbiditeit verminderen en kwaliteit van leven verbeteren. Omdat FDG-PET/CT minder kost dan de SWK-procedure en tweede operaties duur zijn, zal een strategie met gebruik van FDG-PET/CT kosteneffectief zijn. Omdat één operatie dezelfde hoeveelheid afval kan produceren als een gezin van vier personen in één week produceert en bijna 80% van het afval op de OK wordt gegeneerd bij de voorbereiding van de patiënt voor de start van de operatie, zal het voorkomen van een tweede operatie duurzaam zijn.

Implementatie van resultaten
In Nederland is de zorg rondom patiënten met hoofd-halskanker gecentraliseerd in acht aan de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT) gelieerde centra. Sinds de oprichting van de Research stuurgroep binnen de NWHHT worden vele multicenter studies verricht binnen deze werkgroep. Een landelijke werkgroep ‘klinische negatieve (N0) hals’ faciliteert multicenter onderzoek en implementatie van onderzoek. Gezien het feit dat de participerende centra ook de centra zijn waar deze behandeling plaatsvindt, is implementatie van de resultaten in Nederland gewaarborgd. De NWHHT heeft een richtlijncommissie, die streeft naar een modulaire levende richtlijn, waardoor nieuwe ontwikkelingen in korte tijd kunnen worden doorgevoerd. Alle resultaten uit het voorgestelde onderzoek zullen op nationale en internationale wetenschappelijke congressen gepresenteerd worden. Bovendien zullen alle resultaten gepubliceerd worden in internationale wetenschappelijke tijdschriften. Ook zal de patiëntenvereniging PVHH via diverse media, o.a. magazine, nieuwsbrief en facebook, de resultaten verspreiden. Voorbeelden van succesvolle implementaties na (door ZonMw) gesubsidieerde NWHHT-studies zijn de schildwachtklierprocedure bij mondholtecarcinomen en FDG-PET/CT voor screening op afstandsmetastasen. Beide diagnostische onderzoeken met hun indicaties zijn opgenomen in de landelijke richtlijnen.