Gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure bij patiënten met kanker van keelholte of strottenhoofd. De PRIMO-studie.

Achtergrond en probleemstelling
Bij kanker van keelholte of strottenhoofd is er een relatief hoge kans op uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals. Soms zijn uitzaaiingen in lymfeklieren aanwezig die zo klein zijn, dat ze niet ontdekt kunnen worden met diagnostische scans zoals MRI of CT. Om die reden wordt bij de standaard behandeling niet alleen de tumor bestraald maar uit voorzorg ook de lymfeklieren aan beide zijden van de hals, ook als er geen uitzaaiingen aangetoond zijn. Het gevolg is dat een zeer groot gebied bestraald wordt waardoor veel bijwerkingen veroorzaakt worden zoals een droge(re) mond, slikklachten, verminderde werking van de schildklierfunctie en aderverkalking van de halsslagaders (met risico op herseninfarcten). Deze bijwerkingen zijn vaak blijvend en verslechteren de kwaliteit van leven aanzienlijk.
Een schildwachtklier is de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de tumor opvangt. Als de kanker uitzaait komen die kankercellen als eerste in de schildwachtklier terecht. Bij een schildwachtklierprocedure wordt de schildwachtklier operatief verwijderd en met de microscoop onderzocht. Als de schildwachtklier geen kankercellen bevat, zijn er vrijwel nooit uitzaaiingen in de andere lymfeklieren. Tot op heden wordt de schildwachtklierprocedure niet standaard gedaan bij patiënten met kanker van de keelholte en strottenhoofd. Uit recent onderzoek blijkt echter dat de schildwachtklierprocedure zeer betrouwbaar is bij deze patiëntengroep. Daarnaast blijkt dat bij 7 van de 10 patiënten de schildwachtklier geen kankercellen bevat en bij 2 van de 10 patiënten slechts aan 1 zijde van de hals. Bij 9 van de 10 patiënten is bestraling de hals aan beide zijden dus niet zinvol, terwijl dat met de standaard behandeling (zonder schildwachtklier-procedure) wel gedaan wordt.

Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
In dit onderzoek wordt de schildwachtklierprocedure uitgevoerd bij patiënten met kanker van keelholte of strottenhoofd die (chemo)radiotherapie krijgen. Wanneer in de schildwachtklieren geen kankercellen gevonden worden is bestraling van de lymfeklieren in de hals niet nodig.

Relevantie
Steeds meer patiënten met kanker van keelholte of strottenhoofd worden genezen. Daarom komt er steeds meer aandacht voor de bijwerkingen die vaak permanent zijn en de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen. Bestraling van de lymfeklieren in de hals is een belangrijke veroorzaker van deze bijwerkingen. Met de schildwachtklierprocedure kunnen we zeer nauwkeurig patiënten identificeren die geen voordeel hebben van een halsbestraling. Bij hen wordt de halsbestraling achterwegen gelaten waardoor het te bestralen gebied veel kleiner kan zijn, permanente bijwerkingen minder zullen zijn en de kwaliteit van leven beter zal zijn. 

Onderzoeksvragen
Dit onderzoek moet aantonen of een gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure in vergelijk met de standaard behandeling een gelijkwaardige genezingskans biedt, minder bijwerkingen geeft en de kwaliteit van leven verbetert.

Onderzoeksopzet
Er gaan 242 patiënten aan dit onderzoek deelnemen. De helft krijgt de standaard behandeling en de andere helft de experimentele behandeling. Wie welke behandeling krijgt wordt bepaald door loting. In aanmerking voor dit onderzoek komen patiënten met strottenhoofd- of keelkanker waarbij geen uitzaaiingen in de lymfeklieren gevonden zijn bij beeldvorming (stadium cT1-4N0M0) en die behandeld gaan worden met (chemo)radiotherapie.
Bij de experimentele behandeling wordt de schildwachtklierprocedure gedaan. Hierbij wordt een radioactieve merkstof geïnjecteerd rondom de tumor waarmee de schildwachtklieren op een scan opgespoord kunnen worden. Vervolgens worden de schildwachtklieren verwijderd tijdens een korte operatie in algehele narcose. Gemiddeld worden er 2-3 schildwachtklieren verwijderd en deze worden onderzocht met de microscoop. Bestraling van de lymfeklieren in de hals wordt afgestemd op het resultaat van de schildwachtklierprocedure. Wanneer geen van de schildwachtklieren uitzaaiingen bevat, worden de lymfeklieren in de hals niet bestraald (bij circa 7 van de 10 patiënten, het te bestralen gebied is dan 80% kleiner). Wanneer de schildwachtklier aan één zijde van de hals een uitzaaiing bevat, worden alleen aan die zijde van de hals de lymfeklieren bestraald (bij circa 2 van de 10 patiënten, het te bestralen gebied is dan 40% kleiner). In de overige gevallen worden de lymfeklieren aan beide zijden van de hals bestraald, zoals dat bij de standaard behandeling het geval zou zijn. Ongeacht de halsbestraling wordt de tumor zelf altijd behandeld. De behandeling bestaat uit 34-35 bestralingen en kan bij gevorderde tumoren gecombineerd worden met chemotherapie.
Bij de standaard behandeling wordt geen schildwachtklier procedure verricht. De tumor en de lymfeklieren aan beide zijden van de hals worden bestraald. De bestralingsbehandeling bestaat uit 34-35 bestralingen en kan bij gevorderde tumoren gecombineerd worden met chemotherapie.
Er zijn 2 primaire uitkomstmaten; namelijk terugkeer van ziekte in een lymfeklier in de hals, en kwaliteit van leven (droge mond). Secondaire uitkomstmaten zijn vroege en late bijwerkingen van radiotherapie, kwaliteit van leven en overleving.

Verwachte uitkomsten
Na de standaard behandeling keert de kanker bij 2% van de patiënten terug in een lymfeklier in de hals. Bij de experimentele behandeling verwachten we dit bij ongeveer 3%. Om eventuele terugkeer van de ziekte vroegtijdig op te sporen wordt na de experimentele behandeling periodiek een echo-onderzoek van de hals gedaan. Mocht de kanker toch terug komen in een lymfeklier dan kan deze alsnog met een operatie verwijderd worden waarna genezing nog steeds mogelijk is. We verwachten geen verschil te vinden in overleving tussen de experimentele en standaard behandeling.
Met de experimentele behandeling verwachten we dat beiderzijdse bestraling van de hals bij 9 van de 10 patiënten niet nodig is waardoor het te bestralen gebied veel kleiner wordt. Gezonde weefsels in de hals kunnen hierdoor beter gespaard worden van bestraling waardoor een forse vermindering van permanente bijwerkingen te verwachten is. We verwachten dat de kwaliteit van leven na behandeling hierdoor substantieel beter zal zijn.

Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
Wanneer deze studie aantoont dat de experimentele behandeling veilig is, leidt dit tot aanzienlijk minder bijwerkingen en betere kwaliteit van leven, en wordt dit de nieuwe standaard behandeling. Omdat dit onderzoek tevens gesubsidieerd wordt door Zorg Instituut Nederland zal de behandeling opgenomen worden in het basispakket van de zorgverzekering. Omdat 6 van de 8 hoofd-hals oncologische centra in Nederland mee doen met dit onderzoek is de behandeling ook direct breed beschikbaar. De andere 2 centra kunnen opgeleid worden om met deze behandeling vaardig te worden.