Het effect van een beweeg- en dieetinterventie op kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke slokdarm- en maagkanker

A.     Achtergrond en probleemstelling
Probleem
In 2014 toonde de RAINBOW-studie aan dat na falen van eerstelijnsbehandeling bij patiënten met maag- of slokdarmkanker, paclitaxel en ramucirumab de algehele overleving verbeterden tot een mediaan van 9,6 maanden en dit behandelingsregime werd de standaardbehandeling in de tweede lijn.(1) Ondanks het hogere percentage patiënten in de ramucirumab + paclitaxel-groep met een stabiele of verbeterde kwaliteit van leven (KvL) vergeleken met de controlegroep (2), nam het aantal patiënten met een verslechterende KvL in de loop van de tijd gestaag toe. Drie maanden na de behandeling rapporteerde slechts 36% van de patiënten een stabiele of verbeterde KvL. Interventies die de KvL kunnen behouden of verbeteren zijn dus dringend nodig.

Mogelijk omkeerbare oorzaken die verband houden met verslechtering van de KvL tijdens de behandeling zijn verminderde spiermassa, fysieke capaciteit en voedingstoestand. In verschillende onderzoeken zijn positieve effecten van lichaamsbeweging op de KvL waargenomen tijdens de behandeling van kanker.(3,4) Training hielp patiënten om beter om te gaan met kankerbehandelingen door verbetering van zowel fysieke kracht als psychologische weerbaarheid.(5) Vrijwel alle bewegingsonderzoeken zijn echter uitgevoerd in de curatieve setting. Bovendien, hoewel voedingsinterventies een beperkte rol kunnen spelen bij het direct verbeteren van KvL(6), zijn slokdarm/maagkankerpatiënten vaak ondervoed(7-10). Een juist voedingsaanbod/-inname is echter essentieel voor optimale trainingsresultaten.(11)

Het is nog niet bekend of verbetering van fysieke toestand en voedingstoestand de KvL van patiënten met ongeneeslijke maag- of slokdarmkanker verbetert tijdens latere palliatieve behandelingen. Aangezien deze patiënten zich in een precaire situatie bevinden, moet de balans tussen de voordelen en nadelen van een beweeg- en een voedingsinterventie zorgvuldig worden geëvalueerd.

B.     Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
We stellen een gerandomiseerde gecontroleerde studie voor om de effecten op vL, fysieke capaciteit en voedingstoestand te evalueren bij patiënten met ongeneeslijke maag- of slokdarmkanker na eerstelijnsbehandeling.

C.     Relevantie
Doelgroep
Jaarlijks krijgen ongeveer 1350 Nederlanders ongeneeslijke slokdarm- of maagkanker. Met behandeling is hun levensverwachting ongeveer één jaar. Sommige patiënten hebben moeite met eten door pijn, smaakverandering of misselijkheid. Ook vallen zij ongewenst in gewicht af. Hun voedingstoestand en uithoudingsvermogen verminderen hierdoor.

Behoeften van de patiënten
Het doel van deze studie is om de KvL  van patiënten met ongeneeslijke slokdarm- of maagkanker te verbeteren door hun uithoudingsvermogen en de voedingstoestand te verbeteren. Wij verwachten dat hun KvL hierdoor verbetert en dat zij hun antikankerbehandeling daardoor beter en langer kunnen ondergaan. Hun levensverwachting wordt hierdoor mogelijk ook langer.

Bijdrage aan de doelen van KWF
Dit onderzoek sluit direct aan op de KWF doelstelling om de KvL van kankerpatiënten te verbeteren en draagt specifiek bij aan het aangedachtsgebied ‘Evidence based symptoombestrijding in de palliatieve zorg’. Daarnaast beoogt dit onderzoek de behandeling van kankerpatiënten te verbeteren; patiënten worden immers ondersteund om de behandeling beter te doorstaan.

Toegevoegde waarde voor de oncologie
De onderzochte interventie (beweeg- en voedingsinterventie) is niet duur. Er worden apparaten gebruikt die iedere fysiotherapeut in Nederland heeft en er is geen gespecialiseerd behandelcentrum voor nodig. Als de interventie blijkt te werken, kan deze gemakkelijk in Nederland worden ingevoerd. Dit is het eerste onderzoek naar het gecombineerde effect van een beweeg- en voedingsinterventie op KvL. Als onze aanpak blijkt te werken, kan dit aanleiding geven tot aanvullende studies, bijvoorbeeld om te onderzoeken of deze interventie ook werkt voor patiënten met andere vormen van ongeneeslijke kanker.

D.     Onderzoeksvragen
De primaire onderzoeksvraag is of een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie effect heeft op KvL bij patiënten met uitgezaaide slokdarm/maagkanker na progressie op eerstelijns behandeling met chemotherapie. Secundaire onderzoeksvragen betreffen:
1. Fysieke effecten: a) aerobe capaciteit; b) spierkracht; c) spiermassa en vetmassa; d) gewicht; e) voedingsstatus; f) fysieke activiteit (activiteitstracker) g) behandelingstoxiciteit; h) WHO-prestatiestatus.
2. Door de patiënt gerapporteerde resultaten: a) fysieke activiteit; b) fysiek functioneren en vermoeidheid (gemeten door EORTC computer adaptieve testen)[20];
3. Medische effecten: a) percentage patiënten dat start met tweedelijnstherapie; b) dosisverlagingen en vertragingen bij systemische antikankertherapie; c) duur van systemische antikankertherapie; d) progressievrije en algehele overleving.

E.      Onderzoeksopzet
Alle deelnemers krijgen een activiteitenmeter (Fitbit) om gedurende een periode van 12 weken te dragen. Deelnemers worden door middel van loting ingedeeld in twee groepen (de behandelgroep en de controlegroep). De deelnemers in de behandelgroep worden gedurende deze 12 weken begeleid door een fysiotherapeut (dichtbij huis) en diëtist. Iedere week sporten zij twee keer één uur om hun uithoudingsvermogen en spierkracht te verbeteren. In deze 12 weken ontvangen ze tevens begeleiding door een diëtist middels tweewekelijkse afspraken van 30 minuten om hun voedingsinname en voedingstoestand te optimaliseren. Deelnemers mogen de training met de fysiotherapeut na de 12 weken voortzetten, als zij dat willen, maar kunnen er ook voor kiezen het trainen en de aandacht voor de voedingstoestand op een eigen manier voort te zetten. De deelnemers in de controle groep krijgen de voor deze groep patiënten gebruikelijk zorg. Zij zullen naast de activiteitenmeter een beweegadvies ontvangen. Mocht de behandelend arts voor een individuele patiënt begeleiding door een fysiotherapeut of diëtist noodzakelijk vinden, dan is dat uiteraard toegestaan. Alle deelnemers worden gevolgd tot 12 maanden na afloop van de interventie. Het studieschema is bijgevoegd als aparte bijlage.

F.      Verwachte uitkomsten
We verwachten dat de KvL in de interventiegroep hoger zal zijn dan in de controlegroep, dankzij de verbetering van de fysieke en psychologische weerbaarheid.(5) Ook verwachten we minder bijwerkingen van de chemotherapie waardoor de antikankertherapie beter en langer verdragen kan worden. Dit kan op zijn beurt ook weer leiden tot een verbeterde KvL en verlenging van de algehele overleving.(13,14)

G.     Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
Als de studie een positief effect laat zien, kan de onderzochte interventie laagdrempelig geïntegreerd worden in de reguliere zorg voor de onderzochte patiëntgroep. Het is reeds mogelijk om patiënten te verwijzen naar een diëtist en deze zorg wordt (in de eerstelijnszorg) door zorgverzekeraars vergoed (max 3 behandeluren per kalenderjaar).

Het schema voor de fysiotherapie kan door iedere (oncologische) fysiotherapeut in Nederland worden uitgevoerd. Hier zijn geen aanpassingen van de dagelijkse praktijk voor nodig. Op het moment wordt deze behandeling nog niet volledig door de basiszorgverzekering vergoed. Vanuit de zorgverzekeraar CZ is een adviseur betrokken met het oog op toekomstige implementatie.