TAO - Richting optimale (neo)adjuvante systemische behandeling voor patienten met stadium III, triple-negatieve borstkanker.

A. Achtergrond en probleemstelling
Patiënten met stadium III triple-negatieve borstkanker (TNBC) hebben circa 40% risico om binnen 10 jaar aan borstkanker te overlijden. Lange tijd bestond er alleen chemotherapie naast operatie en bestraling voor dit type borstkanker. Gelukkig zijn er recent veelbelovende resultaten geboekt. Immuuntherapie (pembrolizumab) voor alle soorten TNBC, en een doelgericht middel (olaparib) voor erfelijke borstkanker komen binnenkort beschikbaar, en mogelijk komt daar binnenkort ook nog hoge dosis chemotherapie met stamceltransplantatie bij voor weer een subgroep van patiënten met stadium III TNBC. Deze groep heeft een tumor die erfelijk bepaald is, of daarop lijkt. Met de zogenoemde BRCA1-like test op de tumor kan bepaald worden of iemand tot die groep behoort. Hoewel dit goed nieuws is, is op dit moment nog onduidelijk hoe deze nieuwe middelen het beste ingezet kunnen worden. Is het nodig dat iemand met alle nieuwe behandelopties behandeld wordt? En wat betekent dat voor mogelijke bijwerkingen? Zijn bepaalde behandel opties juist effectiever bij patiënten met een BRCA1-like tumor, of juist indien de tumor niet BRCA1-like is? En hoe ervaren patiënten zelf de nieuwe behandelopties? Klopt de frequentie en aard van de bijwerkingen zoals gebleken was uit het voorafgaande onderzoek? Of zit dat toch anders in de dagelijkse praktijk? En wat betekent dat voor de met de gezondheid verband houdende kwaliteit van leven?
B. Onderzoeksrichting/voorgestelde oplossing
Hoewel de wetenschap de meeste waarde hecht aan onderzoek waarbij twee behandelingen met elkaar vergeleken worden door patiënten tussen de ene en andere behandeling te loten, zal dergelijk onderzoek voor veel van bovenstaande vragen nooit meer uitgevoerd worden. Te duur, of simpelweg onuitvoerbaar. Daarom willen we deze vragen nu op een andere manier beantwoorden. Hiervoor gaan we gebruik maken van gegevens uit de dagelijkse praktijk van ±1500 patiënten met stadium III TNBC. Aan ±100 patiënten uit die groep gaan we vragen of zij tijdens hun behandeling en erna via een app kunnen laten weten hoe het met ze gaat.
C. Relevantie
Het nauwkeuriger bepalen wie precies welke behandeling nodig heeft – licht als het kan, zwaar als het moet – is de essentie van geneeskunst. Farmaceutische bedrijven willen niet alleen mensen met kanker helpen, maar hebben ook een financieel belang. Dat laatste botst met behandeling op maat. Om toch te zorgen dat mensen niet onnodige bijwerkingen ervaren, of onderbehandeld worden (waardoor iemand overlijdt aan kanker), willen wij graag het voorgestelde onderzoek uitvoeren, dat nooit door farmaceuten gefinancierd zal worden.
D. Onderzoeksvragen
1. Hebben patiënten met een stadium III, BRCA1-like TNBC maar die geen erfelijke borstkanker (kiembaan BRCA-mutatie) hebben, baat bij behandeling met olaparib?
2. Is er een voordeel van hoge dosis chemotherapie met stamceltransplantatie (±pembrolizumab) of van pembrolizumab met standaard chemotherapie bij patiënten met stadium III, BRCA1-like TNBC wanneer effectiviteit en bijwerkingen tegen elkaar afgewogen worden?
3. Wat zijn de bijwerkingen, en de daarmee gepaard gaande kwaliteit van leven in de dagelijkse praktijk vanuit patiënten perspectief van de nieuwe antikankerbehandelingen met pembrolizumab, olaparib en eventueel ook hoge dosis chemotherapie met autologe stamceltransplantatie? En zijn die nieuwe behandelingen daarmee kosten-effectief?
E. Onderzoeksopzet
We gaan via de Nederlandse Kanker Registratie, die gegevens van alle kankerpatiënten sinds 1989 in een registratie bijhoudt, gegevens opvragen van alle patiënten met stadium III TNBC die de diagnose kregen (of zullen krijgen) tussen 2019 en 2026. Dat zullen ongeveer 1500 patiënten zijn. Deze gegevens kunnen, als onze onderzoeksgroep ze ontvangt, niet meer herleid worden naar individuen, zodat de privacy gewaarborgd is. Door nu de prognose van vergelijkbare patiënten, die alleen anders behandeld zijn, met elkaar te vergelijken, kunnen we onderzoeken wie het meeste heeft aan pembrolizumab, wie veel heeft aan behandeling met olaparib, en wie hoge dosis chemotherapie met stamceltransplantatie nodig heeft. We zullen daarbij ook gebruik maken van metingen aan de tumor die iets vertellen over hoe goed het afweersysteem van de patiënt de kankercellen zelf kan opruimen. Als het afweersysteem dat goed kan, dan zou het kunnen zijn dat minder zware behandeling al voldoende is, of dat pembrolizumab dan effectiever is. Om meer te weten te komen over hoe de behandelingen ervaren worden, wat de eventuele bijwerkingen zijn, en hoe dat de kwaliteit van leven beïnvloedt, gaan we bij ±100 patiënten die in 2024 of 2025 de diagnose stadium III TNBC krijgen, vragen of zij tijdens en na hun behandeling gebruik willen maken van een app op de mobiele telefoon (SYMPRO 2.0 app). Via deze app worden patiënten gevraagd om 1 x per week vragen over bijwerkingen te beantwoorden. Mocht er een klacht zijn die nader onderzoek in het ziekenhuis behoeft, dan krijgt de patiënt een melding dat contact met het ziekenhuis opgenomen moet worden. Ook krijgt de zorgverlener hiervan een bericht. Zo kan eerder gereageerd worden en zou de kans op calamiteiten mogelijk verkleind kunnen worden. We verwachten dat de app voor bijwerkingen van pembrolizumab van meerwaarde zal blijken te zijn. Daarnaast zal 5 x in een periode van 3-3.5 jaar gevraagd worden aan de patiënt om vragen over de kwaliteit van leven te beantwoorden.
F. Verwachte uitkomsten
Meer kennis over de nieuwe behandelopties voor patiënten met stadium III TNBC zodat we deze doelmatiger in kunnen zetten. Meer kennis over hoe nieuwe behandelingen vanuit patiënten perspectief ervaren worden en hoe deze behandelingen invloed hebben op de kwaliteit van leven.
G. Omschrijving stappen nodig om resultaat te implementeren
De nieuwe kennis gaat gedeeld worden met de beroepsgroep. Indien relevant, zal deze opgenomen worden in landelijke richtlijnen, zodat de kennis gebruikt gaat worden in de dagelijkse praktijk, of er zal vervolgonderzoek gestart worden. Tevens zal de kennis, indien relevant, gedeeld worden met alle stakeholders (patiëntenverenigingen, beleidsmakers, beroepsverenigingen, verzekeraars etc.).